指南修订背景与目的

• 修订背景
  • ASCVD是中国城乡居民首位死亡原因，LDL-C升高是其明确危险因素
  • 中国居民血脂水平异常升高，血脂异常知晓率、治疗率、控制率处于较低水平，ASCVD疾病负担持续上升
  • 血脂领域研究取得新进展，新型降脂药物应用可进一步降低心血管事件风险，国外血脂指南已更新相关推荐
• 指南更名说明
  • 由《血脂异常管理指南》更名为《血脂管理指南》，不同ASCVD风险人群血脂目标值存在差异，无危险因素人群的“正常”LDL-C水平对ASCVD极高/超高危人群属于升高水平
  • 覆盖儿童到老年全年龄段人群的血脂管理推荐
• 指南核心目的
  • 以LDL-C为血脂控制首要靶点，结合ASCVD风险分层确定目标值
  • 指导临床实践，全面提升血脂管理水平，促进ASCVD防治

血脂异常流行特征

• 血脂水平变化趋势
  • 1980年以来中国人群包括儿童青少年的血脂水平明显升高，血脂异常患病率显著上升
  • 2018年中国≥18岁成人平均血清TC 4.8mmol/L、LDL-C 2.9mmol/L、TG 1.7mmol/L，较2002、2010、2015年明显升高，TC、非HDL-C水平已达到或超过部分西方国家水平
  • 2014年6~18岁儿童青少年平均血清TC 4.3mmol/L、LDL-C 2.4mmol/L、非HDL-C 2.8mmol/L，较10年前显著升高
• 血脂异常患病率情况
  • 2018年中国≥18岁成人血脂异常患病率35.6%，较2015年升高，其中高胆固醇血症（TC≥6.2mmol/L）患病率从2015年的4.9%升至8.2%，高LDL-C（LDL-C≥4.1mmol/L）患病率达8.0%
  • 中国儿童青少年高甘油三酯血症患病率也显著升高，2012年6~17岁人群高胆固醇血症（TC>5.2mmol/L）患病率5.4%，约为10年前的1.5倍
• 血脂管理现状
  • 2012-2015年中国≥35岁成人血脂异常知晓率仅16.1%
  • ASCVD一级预防高危人群降脂药物治疗率仅5.5%；已患ASCVD人群降脂药物治疗率14.5%，LDL-C达标率仅6.8%
  • 住院急性冠脉综合征患者中75.1%为极高危，入院时LDL-C<1.4mmol/L的达标率仅6.6%，95.1%的患者出院时仅接受他汀单药治疗
  • 慢性冠脉病、缺血性卒中、外周血管病等ASCVD患者中26%为极高危，LDL-C达标率仅13%

血脂与脂蛋白

• 基础概念
  • 血脂是血清胆固醇、TG和其他脂质的总称，临床最相关的为胆固醇和TG，需与载脂蛋白结合形成脂蛋白溶解于血液中运输
  • 脂蛋白分类包括乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、脂蛋白(a)[Lp(a)]
• 各类脂蛋白特征
  • 乳糜微粒（CM）：由小肠合成，主要成分为TG，正常人空腹12小时后血清中无CM，大量存在时血液呈乳白色浑浊
  • 极低密度脂蛋白（VLDL）：由肝脏合成，TG含量50%~65%，与CM合称为富含甘油三酯的脂蛋白（TRL），空腹TG>3.4mmol/L时血清呈乳状光泽至浑浊
  • 低密度脂蛋白（LDL）：由VLDL转化而来，胆固醇含量约50%，是血液中胆固醇含量最高的脂蛋白，95%以上载脂蛋白为ApoB100，负责将胆固醇运输到外周组织，在动脉粥样硬化发生发展中起关键作用；其中小而密LDL（sdLDL）致动脉粥样硬化作用更强
  • 高密度脂蛋白（HDL）：主要由肝脏和小肠合成，载脂蛋白以ApoA1为主，可将外周组织胆固醇转运至肝脏等组织进行再分布，具有抗动脉粥样硬化作用
  • 脂蛋白(a)[Lp(a)]：由类LDL颗粒与Apo(a)通过二硫键结合而成，由肝脏合成，是独立的脂蛋白类型，为ASCVD和钙化性主动脉瓣狭窄的独立危险因素
  • 富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）：包含CM和VLDL，以ApoB为主要结构蛋白，其及残粒与ASCVD风险相关，是他汀治疗人群除LDL-C外的独立残余心血管风险因素

血脂检测项目

• 常规检测项目
  • 基础检测项：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C、HDL-C
  • 其他常用检测项：载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、Lp(a)，非HDL-C可通过TC减去HDL-C计算获得，是降脂治疗的次要干预靶点
• 各检测项临床要点
  • 总胆固醇（TC）：水平受年龄性别（随年龄升高，70岁后 plateau或下降，中青年女性低于男性，绝经后女性高于同龄男性）、饮食习惯、遗传因素影响，空腹或非空腹标本检测结果无显著差异
  • 甘油三酯（TG）：受遗传、种族、年龄、性别、生活方式影响，个体内和个体间差异大，受饮食和检测时间影响明显；非空腹TG≥4.5mmol/L时需采集空腹标本复测
  • LDL-C：影响因素与TC一致，可通过Friedewald公式计算，TG≥4.5mmol/L或存在异常脂蛋白血症时需采用直接法检测，目前中国多采用匀相法检测
  • HDL-C：水平受遗传因素影响，严重营养不良、肥胖、吸烟、糖尿病、肝炎、肝硬化、高甘油三酯血症可使其降低，运动可轻度升高；其水平与ASCVD风险负相关
  • 非HDL-C：是除HDL外所有脂蛋白胆固醇的总和，代表含ApoB脂蛋白颗粒的总胆固醇量，部分指南推荐其作为ASCVD一级和二级预防的首要靶点
  • 载脂蛋白A1（ApoA1）：正常范围1.20~1.60g/L，女性略高于男性，与HDL-C水平显著正相关，临床意义类似，联合检测可辅助 familial高甘油三酯血症等罕见情况诊断
  • 载脂蛋白B（ApoB）：正常范围0.80~1.10g/L，主要反映LDL颗粒水平，与LDL-C显著正相关；高甘油三酯血症时可出现LDL-C不高但ApoB升高的情况，联合检测有助于ASCVD风险判断
  • Lp(a)：水平主要由遗传决定，人群中呈偏态分布，通常以300mg/L为截断值，高于该值CVD风险升高；其升高是冠心病、缺血性卒中等疾病的独立危险因素，不同检测方法结果不能直接换算，单位包括nmol/L和mg/L且不可直接转换
  • 小而密LDL-C（sdLDL-C）：致动脉粥样硬化作用更强，正常范围0.2~1.4mmol/L，检测可辅助ASCVD风险评估和疾病严重程度判断

ASCVD总体风险评估

• 评估原则
  • 总体ASCVD风险评估是血脂干预决策的基础，个体ASCVD风险不仅与LDL-C水平相关，还受共存疾病状态、其他危险因素数量和水平影响
  • 风险更高的ASCVD患者从强化LDL-C降低治疗中获益更显著，评估有助于制定个体化治疗决策，避免过度治疗
• 评估流程更新要点
  • 按是否有ASCVD病史分为二级预防和初级预防两类
  • 对已患ASCVD的二级预防人群新增超高危分层
  • 将3~4期慢性肾脏病（CKD）列为无ASCVD的初级预防人群直接判定为高危的3种情况之一
• 风险分层标准
  • 二级预防人群（已患ASCVD）
    • 超高危：发生≥2次严重ASCVD事件，或1次严重ASCVD事件合并≥2个高危因素
    • 极高危：除上述超高危情况外的其他ASCVD患者
  • 初级预防人群（未患ASCVD）：结合血脂水平、其他危险因素、CKD分期等进行分层
  • 特殊评估要求
    • 年龄<55岁、10年ASCVD风险为中危的人群需进行余生风险进一步评估
    • 10年风险中危且余生非高危的人群，需结合风险增强因素制定干预决策

ASCVD风险分层

• 直接判定高危（无需10年风险评估）
  • 无ASCVD人群符合以下任意1项：LDL-C≥4.9mmol/L（或TC≥7.2mmol/L）、≥40岁糖尿病患者、CKD 3~4期
• 10年ASCVD风险评估
  • 无上述高危情况者需评估，结合血脂水平、是否患高血压、其他危险因素数量分为低危（<5%）、中危（5%~9%）、高危（≥10%）
• 终生ASCVD风险评估
  • 适用于≥55岁、10年风险为中危的人群，满足≥2项下述因素判定为终生高危：收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg、非HDL-C≥5.2mmol/L、HDL-C<1.0mmol/L、BMI≥28kg/m²、吸烟
• 风险增强因素
  • 靶器官损害：冠状动脉钙化≥100AU、颈动脉内中膜厚度≥0.9mm或有颈动脉粥样斑块、ABI<0.9、左心室肥厚
  • 血清生物标志物：非HDL-C≥4.9mmol/L、ApoB≥1.3g/L、Lp(a)≥500mg/L、TG≥2.3mmol/L、超敏C反应蛋白≥2.0mg/L
  • 其他：肥胖/腹型肥胖、早发心血管病家族史（男性<55岁、女性<65岁发病）

血脂指标参考标准（仅适用于ASCVD低危人群）

• 血脂核心指标：LDL-C为ASCVD风险干预首要靶点，非HDL-C为次要靶点
• 低危人群参考值
  • 理想水平：LDL-C<2.6mmol/L、非HDL-C<3.4mmol/L
  • 合理水平：TC<5.2mmol/L、LDL-C<3.4mmol/L、TG<1.7mmol/L、非HDL-C<4.1mmol/L、Lp(a)<300mg/L
  • 轻度升高：TC≥5.2且<6.2mmol/L、LDL-C≥3.4且<4.1mmol/L、TG≥1.7且<2.3mmol/L、非HDL-C≥4.1且<4.9mmol/L
  • 升高：TC≥6.2mmol/L、LDL-C≥4.1mmol/L、TG≥2.3mmol/L、非HDL-C≥4.9mmol/L、Lp(a)≥300mg/L
  • 降低：HDL-C<1.0mmol/L

血脂异常分类

• 病因学分类
  • 原发性血脂异常：排除继发性后诊断，多由单基因/多基因突变导致，有家族聚集性
    • 家族性高胆固醇血症：以LDLR基因突变占比≥90%，分为杂合型（患病率1/2501/200）、纯合型（患病率1/1600001/320000），ASCVD风险显著升高
    • 家族性高甘油三酯血症：单基因突变导致TG>10mmol/L，患病率约1/100万；轻中度升高多为多基因突变
  • 继发性血脂异常：由疾病（肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲减等）、不健康饮食、药物（糖皮质激素、雌激素等）诱发
• 临床分类
  • 高胆固醇血症：TC升高
  • 高甘油三酯血症：TG升高
  • 混合型高脂血症：TC、TG均升高
  • 低HDL-C血症：HDL-C降低

血脂筛查

• 筛查意义：早期发现血脂异常，辅助ASCVD风险评估及干预方案制定
• 筛查频率
  • <40岁成人：每2~5年检测1次（含TC、LDL-C、HDL-C、TG）
  • ≥40岁成人：每年至少检测1次
  • ASCVD高危人群：根据个体化控制需求检测，至少包含1次Lp(a)检测
  • 中小学入学体检：将血脂检测列为常规项目
  • 家族性高胆固醇血症患者一、二级亲属：常规筛查血脂
• 重点筛查人群
  • 有ASCVD病史者
  • 存在高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等多个ASCVD危险因素者
  • 有早发ASCVD家族史或家族性高脂血症家族史者
  • 皮肤/肌腱有黄色瘤者

血脂异常治疗

干预靶点

• 首要靶点：LDL-C，每降低1mmol/L可减少20%~23%ASCVD事件
• 次要靶点：非HDL-C，适用于糖尿病、代谢综合征、高TG、LDL-C极低人群，预测ASCVD风险价值优于LDL-C
• 其他干预指标
  • ApoB：可更准确反映致动脉粥样硬化脂蛋白数量，暂不作为常规首要靶点
  • TG：ASCVD独立危险因素，达标后仍高者需额外干预，重度升高时降低TG可减少胰腺炎风险
  • Lp(a)：与ASCVD及主动脉瓣钙化强相关
  • HDL-C：低水平为ASCVD危险因素，但不推荐作为干预靶点

降脂目标值

• 低危：LDL-C<3.4mmol/L
• 中危/高危：LDL-C<2.6mmol/L
• 极高危：LDL-C<1.8mmol/L且较基线降低≥50%
• 超高危：LDL-C<1.4mmol/L且较基线降低≥50%
• 非HDL-C目标值=LDL-C目标值+0.8mmol/L

降脂达标策略

• 基础干预：心脏健康生活方式，包括饮食控制（限制饱和/反式脂肪、高风险人群每日胆固醇摄入<300mg）、运动、体重管理、戒烟限酒
• 药物治疗
  • 初始治疗：中等强度他汀，不推荐高强度大剂量他汀；他汀不耐受者可选用血脂康
  • 联合用药：他汀治疗不达标者联合胆固醇吸收抑制剂，仍不达标加用PCSK9抑制剂；超高危患者基线LDL-C较高，预计他汀联合胆固醇吸收抑制剂无法达标者，可直接启动他汀联合PCSK9抑制剂治疗

高TG干预

• TG>5.6mmol/L：选用贝特类、高纯度ω-3脂肪酸、烟酸降低胰腺炎风险
• 他汀治疗后TG仍≥2.3mmol/L的ASCVD/高危人群：可选用高纯度IPE、高纯度ω-3脂肪酸或贝特类降低ASCVD风险

治疗监测

• 生活方式干预者：初始36个月复查血脂，达标后每6个月1年复查，长期稳定者每年复查1次
• 首次服用降脂药者：用药46周复查血脂、肝酶、肌酸激酶，达标且无不良反应后逐渐改为每36个月复查；治疗13个月未达标者及时调整用药方案，调整后46周复查

降脂药物治疗核心要点

• 他汀类是血脂异常降脂药物治疗的基石
• 中等强度他汀是中国人群降脂治疗的首选策略
• 降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势
• 降脂治疗需定期随访，观察疗效与不良反应，调整治疗方案，落实长期达标的理念
• 降脂药物按主要作用分为主要降胆固醇类、主要降甘油三酯（TG）类，联合用药决策依据血脂异常类型、基线水平、目标值制定

主要降胆固醇类药物

他汀类

• 作用机制：抑制胆固醇合成限速酶，减少胆固醇合成，上调肝细胞表面低密度脂蛋白受体（LDLR），加速血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）分解，可显著降低血清总胆固醇（TC）、LDL-C、载脂蛋白B（ApoB）水平，轻度降低TG，升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）
• 临床获益：是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防治的里程碑药物，可降低ASCVD患者心血管事件风险，对ASCVD高危人群有一级预防作用；LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件相对风险降低20%-23%，全因死亡率降低10%，获益与LDL-C降低幅度呈线性正相关
• 适应证：高胆固醇血症、混合性高脂血症、ASCVD的防治
• 常用种类：中国上市的有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀；中等强度他汀为中国人群首选，中等强度他汀治疗未达标者可联合胆固醇吸收抑制剂和/或PCSK9抑制剂
• 疗效特点：存在“他汀疗效6%效应”，即任何他汀剂量翻倍，LDL-C进一步降低幅度仅约6%；还可降低TG 7%-30%，升高HDL-C 5%-15%
• 用药注意：可每日任意时间服用，夜间服用LDL-C降低效果略优；达标后需长期坚持服用，耐受者避免随意停药
• 特殊制剂：血脂康（XZK）为降脂中成药，机制与他汀类似，成分为天然复合他汀等物质，常用剂量0.6g/次，2次/日，可降低LDL-C，减少冠心病患者死亡及心血管事件，不良反应少
• 不良反应及管理
  • 肝功能异常：发生率0.5%-3.0%，呈剂量依赖性，表现为转氨酶升高；转氨酶升高≥3倍正常值上限（ULN）伴总胆红素升高需减量或停药，升高<3倍ULN可观察、减量或换用其他代谢途径他汀；失代偿性肝硬化、急性肝衰竭禁用
  • 肌肉相关不良反应：包括肌痛、肌炎、肌病、横纹肌溶解，发生率1%-10%，横纹肌溶解罕见；出现肌肉不适需先排除其他诱因，根据肌酸激酶（CK）水平调整用药：CK<4×ULN无症状可继续用药密切监测，有症状则停药，恢复后可换用其他代谢途径他汀；CK>4×ULN建议停药，CK>10×ULN需警惕横纹肌溶解，立即停药并水化治疗
  • 新发糖尿病：长期使用风险升高，发生率9%-12%，匹伐他汀导致新发糖尿病概率较低；他汀对ASCVD的获益远高于新发糖尿病风险，有适应证者需坚持用药
  • 其他：包括头痛、失眠、抑郁、胃肠道反应，无明确肾损害相关不良反应
• 药物相互作用：多数他汀经细胞色素P450代谢，与CYP3A4通路抑制剂类药物、西柚汁合用会增加肌病风险，需避免高剂量他汀并监测不良反应
• 他汀不耐受：指使用他汀后出现相关不良反应或实验室异常，满足4个条件：存在主观症状或客观血液检查异常、无法耐受至少2种他汀（其中1种为最低剂量）、存在因果关系、排除其他诱因

胆固醇吸收抑制剂

• 作用机制：作用于肠道刷状缘，抑制饮食及胆汁中胆固醇的吸收，不影响脂溶性营养物质吸收
• 常用药物
  • 依折麦布：推荐剂量10mg/日，早晚均可服用，轻度肝功能不全、轻中度肾功能不全无需调整剂量；与他汀联用可进一步降低LDL-C 18%-20%，减少ACS、慢性肾病（CKD）患者心血管事件；不良反应轻微，主要为头痛、胃肠道症状，妊娠及哺乳期禁用
  • 海博麦布：中国自主研发I类新药，作用机制、用法、降脂疗效与依折麦布类似

PCSK9抑制剂

• 作用机制：抑制PCSK9，减少LDLR降解，促进LDL-C清除
• 常用药物
  • PCSK9单克隆抗体：已上市的有依洛尤单抗、阿利西尤单抗，可降低LDL-C 50%-70%，降低脂蛋白(a)约30%，减少主要心血管事件相对风险15%；用法为每2周皮下注射1次，常见不良反应为注射部位瘙痒、流感样症状，无明确神经认知功能影响，长期使用（中位5年）安全性良好
  • Inclisiran：PCSK9小干扰RNA，降脂幅度与单克隆抗体相当，作用可持续6个月，每年仅需注射2次，可提高患者依从性，已在欧美获批用于原发性高胆固醇血症，心血管终点相关临床试验正在进行中

普罗布考

• 作用机制：掺入LDL颗粒核心，促进LDL经非受体途径清除
• 用法：0.5g/次，2次/日
• 适应证：家族性高胆固醇血症（FH），尤其是纯合子型FH（HoFH）、跟腱黄色瘤患者，可缩小皮肤黄色瘤
• 不良反应：常见胃肠道反应，也可导致头晕、头痛、失眠、皮疹，极罕见QT间期延长；室性心律失常、QT间期延长、低血钾者禁用

胆汁酸螯合剂

• 作用机制：为碱性阴离子交换树脂，阻断肠道胆汁酸中胆固醇的重吸收
• 常用药物：考来烯胺、考来替泊、考来维仑
• 疗效：与他汀联用可显著提升降脂效果
• 不良反应：胃肠道不适、便秘，可干扰部分药物吸收；β脂蛋白异常、血清TG>4.5mmol/L者禁用

其他降胆固醇药物

• 脂必泰：红曲与山楂、泽泻、白术的复方制剂，常用剂量0.24-0.48g/次，2次/日，有降胆固醇作用，不良反应罕见
• 多廿烷醇：从甘蔗蜡中提纯的高级脂肪伯醇混合物，常用剂量10-20mg/日，降脂作用弱且起效慢，不良反应罕见

主要降甘油三酯类药物

贝特类

• 作用机制：激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）及脂蛋白脂酶，降低TG、升高HDL-C
• 常用药物：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐，有普通片及缓释剂型
• 获益：仅TG升高合并低HDL-C的亚组人群提示可改善心血管预后，整体心血管获益尚不明确
• 不良反应：与他汀类似，包括肝、肌肉、肾毒性，血清CK及转氨酶升高发生率<1%
• 新型药物：培美贝特为高选择性PPARα激动剂，用于成人高甘油三酯血症治疗，因升高LDL-C、ApoB，心血管终点试验提前终止，未显示心血管获益

高纯度ω-3脂肪酸

• 作用机制：减少TG合成与分泌，促进TG清除
• 疗效：4g/日可降低TG 20%-30%，TG≥5.6mmol/L者降幅≥30%，主要用于高甘油三酯血症治疗
• 常用制剂：
  • 二十碳五烯酸乙酯（IPE）：REDUCE-IT研究显示，他汀治疗LDL-C达标后联用IPE 4g/日，可进一步降低主要心血管不良事件（MACE）相对风险25%，已被美国FDA批准用于心血管风险降低适应证
  • 含二十二碳六烯酸（DHA）+EPA的制剂：Meta分析提示也可减少心血管事件，但获益弱于IPE
• 风险：可能增加心房颤动、出血风险

烟酸类似物

• 作用机制：大剂量使用可降低TC、LDL-C、TG，升高HDL-C
• 不良反应：最常见颜面潮红，还可导致瘙痒、皮疹、肝损害、高尿酸、高血糖等；慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡、严重痛风者禁用
• 临床地位：大型随机对照试验未显示心血管获益，且不良反应较多，临床应用受限

新型降脂药物

• 微粒体TG转运蛋白抑制剂洛美他派、ApoB100合成抑制剂米泊美生：已被美国FDA批准用于FH治疗，尚未进入中国市场
• 三磷酸腺苷柠檬酸裂解酶抑制剂贝派地酸：单用可降低LDL-C约30%，与他汀、依折麦布联用可进一步提升降幅，安全性良好，其单片及与依折麦布的复方制剂已在海外上市，用于杂合子FH或ASCVD且LDL-C未达标患者
• 血管生成素样3抑制剂Evinacumab：可在现有降脂治疗基础上使HoFH患者LDL-C进一步降低近50%，已在美国获批用于≥12岁HoFH患者
• 载脂蛋白C3抑制剂Volanesorsen：可降低TG达77%，因存在血小板降低风险，仅在欧洲获批用于饮食及其他降脂药无效的家族性乳糜微粒血症综合征成人患者
• 新型降脂蛋白(a)药物：包括Pelacarsen（Apo(a)反义寡核苷酸）、SLN360（Apo(a)小干扰RNA），最高可降低Lp(a)达98%，Pelacarsen的心血管终点临床试验正在进行中

降脂药物联合应用

应用原则

• 目的为提升血脂达标率，进一步降低心血管风险，减少降脂药物不良反应

常用联合方案

• 他汀联合胆固醇吸收抑制剂
  • 机制协同，分别作用于胆固醇合成、吸收环节
  • 适用情况：他汀单药治疗LDL-C未达标
  • 疗效：依折麦布与他汀联用可使LDL-C进一步降低15%-23%，中等强度他汀联用可使LDL-C降幅>50%，不增加他汀不良反应，可减少ACS、CKD患者心血管事件
• 他汀联合PCSK9抑制剂
  • 机制协同，可进一步提升LDL-C清除效率
  • 适用情况：他汀±胆固醇吸收抑制剂治疗LDL-C未达标
  • 疗效：可使LDL-C进一步降低55%-59%，总降幅约75%，降低MACE相对风险15%，安全性良好，心血管获益证据充分
• 他汀+胆固醇吸收抑制剂+PCSK9抑制剂
  • 适用情况：前两类联用LDL-C仍未达标
  • 疗效：LDL-C总降幅约85%，安全性良好，常规监测即可
• 他汀联合高纯度IPE
  • 适用情况：他汀治疗LDL-C达标，TG 2.3-5.7mmol/L
  • 疗效：可降低MACE相对风险25%，需警惕心房颤动、出血风险
• 他汀联合贝特或ω-3脂肪酸
  • 适用情况：他汀治疗LDL-C达标，TG 2.3-5.7mmol/L
  • 疗效：可降低MACE风险，需监测肾功能，警惕心房颤动、出血风险
  • 心血管获益存在争议，ACCORD研究亚组提示他汀治疗后LDL-C基本达标、TG＞2.3mmol/L且HDL-C＜0.9mmol/L的糖尿病患者，加用非诺贝特可能进一步降低心血管风险
  • 中国人群中他汀联合非诺贝特安全性可接受，长期联用安全性有待验证
  • 吉非贝齐联合他汀肌病风险较高，推荐尽量避免联用
• 贝特联合ω-3脂肪酸
  • 适用情况：单药治疗TG仍≥5.7mmol/L
  • 疗效：TG降幅达60.8%-71.3%，安全性良好
• 贝特联合烟酸类似物
  • 适用情况：单药治疗TG仍≥5.7mmol/L，疗效数据缺乏，常规监测即可
• ω-3脂肪酸联合烟酸类似物
  • 适用情况：贝特不耐受，单药治疗TG仍≥5.7mmol/L
  • 疗效：TG降幅>33%，安全性良好
• 降脂中药联合方案
  • 脂必泰联合他汀的LDL-C降幅与高剂量他汀单药相当，安全性更优
  • 血脂康联合依折麦布的降脂有效性及安全性已得到小规模临床研究证实
• 严重高甘油三酯血症联合用药
  • TG≥5.6mmol/L，经生活方式干预及单药治疗控制不佳时，可联用贝特、2-4g/天高纯度ω-3脂肪酸、烟酸类似物中的2种及以上
  • 高纯度ω-3脂肪酸联合烟酸基本不增加贝特单药的肝肾功能风险
  • 常见不良反应包括胃肠道反应、出血、心房颤动（与ω-3脂肪酸剂量正相关）、面部潮红（与烟酸相关）

其他降脂治疗措施

• 脂蛋白血浆置换
  • 是FH尤其是纯合子型FH的重要辅助治疗，可降低LDL-C 55%~70%，长期治疗可使皮肤黄色瘤消退
  • 推荐最佳治疗频率为每周1次，临床多采用每2周1次，妊娠期仍可应用
  • 不良反应包括低血压、腹痛、恶心、低钙血症、缺铁性贫血、过敏反应，发生率较低
  • 因费用高、耗时长、存在感染风险，临床应用受限
• 肝移植及手术治疗
  • 肝移植可显著改善LDL-C水平，推荐在心血管受累前进行以避免心血管并发症
  • 肝移植或联合心脏移植术后并发症及死亡率高、供体缺乏、需终身免疫抑制，临床很少应用
  • 部分回肠旁路术、门静脉旁路术可用于极严重纯合子型FH，现有指南少有推荐

特殊人群血脂管理

高血压人群

• 高血压是动脉粥样硬化重要危险因素，可加速动脉粥样硬化进展
• ASCOT-LLA研究显示高冠心病风险高血压患者应用阿托伐他汀可降低ASCVD终点事件35%，治疗组LDL-C平均降至2.2mmol/L
• HOPE-3研究显示中等ASCVD风险高血压患者应用瑞舒伐他汀可降低ASCVD终点事件24%，治疗组LDL-C平均降至2.4mmol/L
• 需根据风险分层确定对应LDL-C目标值，启动降胆固醇治疗

糖尿病人群

• 糖尿病是ASCVD独立危险因素，患者血脂异常特点为TG升高、HDL-C降低、LDL-C正常或轻度升高，小而密LDL颗粒占比高，致动脉粥样硬化作用更强
• 推荐同时将LDL-C和非HDL-C作为降脂目标
• 风险分层及目标值
  • ≥40岁糖尿病患者（尤其是2型糖尿病病程≥10年）、1型糖尿病病程≥20年为ASCVD高风险；＜40岁患者合并≥3个危险因素或靶器官损伤也为高风险
  • 合并ASCVD者LDL-C＜1.4mmol/L，高风险者LDL-C＜1.8mmol/L，中低风险者LDL-C＜2.6mmol/L，非HDL-C目标值为对应LDL-C目标值+0.8mmol/L
• 治疗方案
  • 高风险患者以他汀为基础治疗，LDL-C不达标可联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂
  • LDL-C达标后TG仍高或非HDL-C不达标，可考虑联合高纯度IPE、ω-3脂肪酸或贝特类

慢性肾病人群

• CKD 3~4期患者直接归为ASCVD高风险，血脂特点为TG升高、HDL-C降低、sdLDL颗粒显著增加、Lp(a)水平升高
• 治疗推荐
  • 非透析依赖的CKD 3~5期患者，推荐他汀或他汀联合胆固醇吸收抑制剂降脂
  • 合并ASCVD的CKD 3~5期患者，透析时已接受他汀或联合治疗可考虑继续用药
  • 非ASCVD的透析依赖患者，不推荐使用他汀

卒中人群

• 缺血性卒中二级预防中，LDL-C每降低1mmol/L，卒中复发风险降低12%，同时降低心肌梗死及心血管死亡风险
• 治疗推荐
  • 合并明确冠心病/外周血管病的动脉粥样硬化性缺血卒中/TIA患者，LDL-C＜1.4mmol/L，非HDL-C＜2.2mmol/L
  • 单纯动脉粥样硬化性缺血卒中/TIA患者，LDL-C＜1.8mmol/L，非HDL-C＜2.6mmol/L
  • 首选他汀治疗，他汀治疗不达标可加用胆固醇吸收抑制剂，仍不达标可联合PCSK9抑制剂
  • 总体LDL-C降低获益远高于潜在出血性卒中风险

75岁及以上老年人群

• 合并ASCVD的患者可采用与75岁以下人群相同的降脂原则
• 无冠心病的≥75岁人群应用依折麦布可降低ASCVD事件风险34%
• 治疗注意事项
  • 患者多合并多系统疾病、多药联用，需关注药物相互作用及不良反应，根据肝肾功能个体化选择药物剂量，起始剂量不宜过高，监测肝肾功能及肌酸激酶
  • 一级预防需综合评估ASCVD风险、功能状态、认知状态、共病、多重用药等，个体化选择方案

妊娠人群

• 妊娠期血脂生理性升高，健康孕妇LDL-C升高40%~50%，TG自孕14周左右开始升高
• 严重高甘油三酯血症可诱发急性胰腺炎，母体死亡率可达20%
• 治疗方案
  • 通常不推荐他汀，胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂无应用证据
  • 合并ACS可考虑胆酸螯合剂，FH合并ASCVD可考虑脂蛋白血浆置换
  • TG＞5.6mmol/L可考虑高纯度ω-3脂肪酸，严重高甘油三酯血症可谨慎使用贝特类，合并胰腺炎可考虑脂蛋白血浆置换
  • 高/极高ASCVD风险的妊娠患者，经多学科评估获益大于风险时可谨慎选择他汀

儿童及青少年

• 中国儿童青少年血脂异常检出率达20.3%~28.5%
• 血脂筛查指征：一级/二级亲属女性＜65岁、男性＜55岁出现心梗、心绞痛、卒中等心血管事件；父母TC≥6.2mmol/L或已知血脂异常；存在皮肤黄瘤、肌腱黄瘤、脂质角膜弓；合并糖尿病、高血压、肥胖、超重或吸烟行为；疑似FH者需行血脂异常基因筛查
• 血脂异常诊断标准（mmol/L）
  • TC：合适＜4.4，临界4.4~5.2，异常≥5.2
  • LDL-C：合适＜2.8，临界2.8~3.4，异常≥3.4
  • TG：＜10岁者合适＜0.8、临界0.81.1、异常≥1.1；≥10岁者合适＜1.0、临界1.01.5、异常≥1.5
  • HDL-C：合适≥1.2，临界1.0~1.2，异常＜1.0
  • 非HDL-C：合适＜3.1，临界3.1~3.7，异常≥3.7
• 干预方案：运动及饮食为治疗基石，推荐每日≥1小时中高强度运动、久坐时间≤2小时；饮食干预需兼顾血脂改善及生长发育所需营养；药物治疗参考相关共识

家族性高胆固醇血症

• 临床特点为血浆LDL-C显著升高、早发冠心病，具有家族聚集性
• 诊断：可采用中国FH专家共识标准或简化中国FH标准，临床表型诊断为基础，基因诊断可辅助确诊及家系筛查，无致病突变不能排除FH
• LDL-C目标值
  • 成人：无ASCVD者＜2.6mmol/L，合并亚临床ASCVD者＜1.8mmol/L，合并临床ASCVD者＜1.4mmol/L
  • ＜18岁儿童青少年：无ASCVD者＜3.5mmol/L或较基线降低≥50%；合并亚临床ASCVD者＜2.6mmol/L且较基线降低≥50%；合并临床ASCVD者＜1.8mmol/L且较基线降低≥50%
• 治疗方案
  • 根据达标需求及耐受性单用或联用他汀、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂等；纯合子型FH可联用米泊美生、洛美他派、依维苏单抗（均为境外获批药物）
  • 最大耐受剂量药物治疗LDL-C仍不达标者，推荐联合脂蛋白血浆置换，至少每2周1次
  • 疑似杂合子型FH需10岁前确诊，生活方式干预后2次LDL-C≥4.7mmol/L者≥8岁可启动他汀治疗，他汀治疗后LDL-C≥4.0mmol/L者≥10岁可联合胆固醇吸收抑制剂
  • 疑似纯合子型FH推荐2岁前确诊，尽早（最好2岁前）启动他汀联合胆固醇吸收抑制剂治疗，尽早（最好5岁前、不晚于8岁）启动脂蛋白血浆置换，1~2周1次，≥12岁可联合PCSK9单抗、米泊美生或依维苏单抗
  • 药物疗效差、无法规律行脂蛋白血浆置换的严重表型纯合子型FH年轻患者，可考虑心血管受累前行肝移植；进展迅速的ASCVD或严重主动脉狭窄者可考虑心肝联合移植